H 40806 Jerusalem העיר שנת 1982 Name and Surname of Father and Mother od 7 לח* Calling of Father and Mother Residence of Father and

of Witnesses 10 Callif With הכס המלא על העדים מקום מגוריהם של השם המלא של האב והאם מעלה ידם של האב והאם 11,3 1 of 709/40806 Certified that the